姓  名

学    号

学  院

专业

班 级

缓

考

理

由

申请

缓考

课程

名称

校医院

意  见

校医院经理签名：                 盖  章

                               年    月    日

所在学院意见

经理签名：                      盖  章

                               年    月    日

教务处主管领导审核

                          盖  章

     主管领导签名：                      年    月    日 

备  注

1、上交此表请附相关证明材料

2、非病不能申请缓考

3、此表一式两份，一份留本系，一份留教务处